안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서(건설업)

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2025. 4. 29.> 안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서(건설업) 본사 사업장명 사업자 등록번호 사업주 또는 대표자 전화번호 소재지 현장 개요 현장명(사업 개시 번호) 도급인 또는 건설공사 시공주도 총괄ㆍ관리자 전화번호 소재지 공사 기간 공사 금액(상시 근로자 수) ( 명) 유해 위험 방지 계획서 대상 분류 [ ] 지상 높이 31미터 이상 건축물 또는 인공 구조물 건설 등 [ ] 연면적 3만 제곱미터 이상인 건축물 건설 등 [ ] 연면적 5천 제곱미터 이상인 문화 및 집회 시설 등 건설 등 [ ] 연면적 5천 제곱미터 이상인 냉동ㆍ냉장 창고 시설의 설비 공사 및 단열 공사 [ ] 최대 지간 길이 50미터 이상인 다리 건설 등 [ ] 터널의 건설 등 공사 [ ] 다목적 댐 등 댐 건설 등 [ ] 깊이 10미터 이상인 굴착 공사 [ ] 유해 위험 방지 계획서 제출 대상 아님 건설공사 발주자 또는 건설공사 시공주도 총괄ㆍ관리자 성명 또는 사업자명 대표자 법인 등록번호(사업자 등록번호) 사업장 관리 번호 주소 연락처 유형 (공공) [ ] 정부 [ ] 지방자치단체 [ ] 공공기관 [ ] 지방공기업 [ ] 기타 국가기관 (민간) [ ] 기업 [ ] 개인 ※ 아래의 안전관리자, 보건관리자, 산업보건의가 2명 이상인 경우에는 별지에 추가로 적습니다. 안전관리자 성명 생년월일 기관명 전자우편 주소 전화번호 자격/면허번호 경력 기관명 기간 학력 학교 학과 선임 등 연ㆍ월ㆍ일 (전담 [ ] 겸임 [ ]) 보건관리자 성명 생년월일 기관명 전자우편 주소 전화번호 자격/면허번호 경력 기관명 기간 학력 학교 학과 선임 등 연ㆍ월ㆍ일 (전담 [ ] 겸임 [ ]) 산업보건의 성명 생년월일 기관명 전자우편 주소 전화번호 자격/면허번호 경력 기관명 기간 학력 학교 학과 선임 등 연ㆍ월ㆍ일 (전담 [ ] 겸임 [ ]) 「산업안전보건법」 제17조 제1항ㆍ제18조 제1항ㆍ제22조 제1항 본문ㆍ제42조, 같은 법 시행령 제16조 제6항ㆍ제20조 제3항ㆍ제29조 제3항ㆍ제42조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조 제1항ㆍ제23조 제1항에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다. 년 월 일 보고인(사업주 또는 대표자) (서명 또는 인) 지방고용노동청장(지청장) 귀하 작성 방법 및 공지사항 1. 안전관리자(안전관리 전문기관) 및 보건관리자(보건관리 전문기관)를 선임(업무를 위탁)한 경우 또는 산업보건의를 선임ㆍ위촉한 경우에 해당 사항을 작성하시기 바랍니다. 2. 이 건의 민원 처리 결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 연락처로 전화 조사를 실시할 수 있습니다. 210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]